Kostenzusage liegt nach langem Fight mit der KK endlich vor!

Zu dem Zeitpunkt, als ich den Antrag bei meiner Krankenkasse gestellt habe, erfüllte ich bereits alle Auflagen laut den neuen Richtlinien des MDK (RL_Transsex_2009.pdf (application/pdf-Objekt)):

  • Diagnose F64.0
  • Psychotherapie seit mind. 18 Monaten
  • Outing lag mind. 18 Monate zurück („Alltagstest“ )
  • Hormonersatztherapie seit mind 6 Monaten
  • Krankheitswertiger Leidensdruck lag (und liegt) vor
  • und ich hatte mich über Risiken/Komplikationen informiert

Ausserdem hatte ich bereits beide Gutachten aus dem gerichtlichen Prozess vorliegen.

Die Krankenkassen haben keinen Rechtsanspruch darauf, dass Patient_inn_en diese vorlegen müssen – wenn die Krankenkasse ein Gutachten haben will, muss sie es selbst beauftragen und bezahlen. Leider wird immer wieder die Notlage der Betroffenen ausgenutzt und insofern diese die Gutachten nicht freiwillig mit einreichen die Vorlage durch Nichtbearbeitung oder Ablehnung von Anträgen erpresst.

Nun denn, ich habe diese Gutachten „freiwillig“ mit eingereicht, um den Prozess nicht unnötig in die Länge zu ziehen.

Der im Antragsschreiben formulierte Satz (den ich aus einem Musterantrag übernommen hatte) „Der Leidensdruck wird zunehmend stärker, so dass operative Maßnahmen unumgänglich werden.“ war ja keine Floskel, sondern spiegelte mein Erleben wieder.

transsexueller Werdegang – Auszug KK-Antrag + Bearbeitung

09.07.2010 Antrag auf Kostenübernahme aller geschlechtsangleichender Operationen bei Frau-zu-Mann-Transsexualität mit den Anlagen:

– Anschreiben, das die Eckdaten („Alltagstest“ seit, Outing, Testo seit, VÄ läuft) meines Transweges umfasst

– Kopie Personalausweis

– Kopie dgti-Ausweis

– OP-Indikation

– Kopie vorl. Beschluss VÄ

– Umschlag für MDK mit

– Anschreiben mit Hinweis, dass ich mich zwischenzeitlich dazu entschlossen habe, das Risiko der Aufbau-OP einzugehen

– Gutachten 1

– Gutachten 2

Ende Juli 2010 Krankenkasse teilt telefonisch mit, dass aktueller Hormonstatus fehlt
11.08.2010 Beratungsgespräch bei Herrn Prof. Dr. Joerg Schwarz hinsichtlich der Möglichkeiten einer Mastektomie mit seinen „grossen Schnitten“
30.08.2010 Blut abnehmen beim Endokrinologen für den aktuellen Hormonstatus
09.09.2010 Übersendung des aktuellen Hormonstatus an die Krankenkasse und bei dieser Gelegenheit auch die Kopie des neuen Personalausweises
10.10.2010 Anruf bei der Krankenkasse mit der Frage, ob mein Schreiben von Anfang September angekommen ist.
11.10.2010 Eingang eines Schreibens vom 10.10.10, mit dem die Krankenkasse mitteilt, dass mein Vorgang an den MDK weitergeleitet wurde
11.11.2010 Anruf bei der Krankenkasse und Erkundigung nach dem Bearbeitungsstand: Der MDK habe sich noch nicht gemeldet
02.12.2010 Anruf bei der Krankenkasse und Erkundigung nach dem Bearbeitungsstand: Der MDK habe sich noch nicht gemeldet
20.12.2010 Anruf bei der Krankenkasse und Erkundigung nach dem Bearbeitungsstand: Der MDK habe sich noch nicht gemeldet
21.12.2010 Eingang eines auf 20.12.10 datierten Schreibens meiner Sachbearbeiterin bei der Krankenkasse mit einem Fax des MDK vom 13.12.10 in der Anlage, woraus hervorgeht, dass folgende Unterlagen fehlen:

– das Antragsschreiben mit eigenem biographischen Bericht zum transsexuellen Werdegang

– Nachweis der durchgeführten somatischen Ausschlußdiagnostik (z.B.

durch den Endokrinologen)

– Nachweis dass der Operateur persönlich die Maßnahme für erforderlich hält (plausible Herleitung der Indikation)

– Nachweis der Aufklärung über Risiken, Nebenwirkungen und (irreversible) Folgen der Maßnahmen durch den Operateur

22.12.2010 Angeforderte Nachweise bei Herrn Prof. Dr. Joerg Schwarz erbeten
23.12.2010 Telefongespräch mit meiner Sachbearbeiterin Frau E. von der Krankenkasse, mit dem Ergebnis, dass mein Antragsschreiben dem MDK sehr wohl vorliegt und es für den geforderten „transsexuellen Werdegang“ keinerlei Formvorgaben gibt
23.12.2010 Angeforderte Nachweise bei den Herren Dr. Jacobeit und Prof. Dr. Schwarz erbeten.
07.01.2011 Kenntnis erhalten von einer Doktorarbeit aus dem Jahr 2010 über geschlechtsangleichende Operationen bei FzM mit Phalloplastik, die die Ergebnisse der beiden Münchner Vertragsärzte Dr. Liedl und Dr. Schaff gegenüber denen der Privatklinik Sanssoussi (Dr. Daverio) ausserordentlich schlecht gelungen darstellt.

Diese Neuigkeiten verunsichern mich hinsichtlich der Wahl des von mir bevorzugten Operateurs nun zusätzlich.

Link zur Dissertation: http://www2.sub.uni-hamburg.de/opus/volltexte/2010/4861/pdf/=%20DISSERTATION%20=.pdf

11.01.2011 Beleg über das geführte Gespräch mit Prof. Dr. Schwarz eingegangen
13.01.2011 Beleg des Endokrinologen eingegangen

Telefonat mit dem Sekretariat von Herrn Dr. Schaff in München: Ein einstündiges Beratungsgespräch, welches die Aufklärung über Risiken und Komplikationen beim Penoidaufbau mit einschliesst, kostet für gesetzlich versicherte Patienten 46,- EUR.

Telefonat mit der Krankenkasse: Kosten, die durch das Erbringen der vom MDK geforderten Nachweise entstehen (Reisekosten, Beratungsgespräch), übernehme die Krankenkasse nicht. Begründung: Den Antrag habe ich als Versicherter gestellt und es sei mein Wunsch, in München operiert zu werden.

Frau E. weist mich auf diesen Link hin: http://www.gobeg.com/transsexualitaet/GA_OP_Adressen.htm

Die Ärzte in Frankfurt kommen für mich nicht in Betracht, da die dort durchgeführten Operationen (laut Patienten) in München jeweils korrigiert werden müssen.

Schreiben an die Krankenkasse mit folgenden Unterlagen

– Anschreiben an den MDK Nord

– transsexueller Werdegang

– Nachweis über Beratungsgespräch bei Dr. Schwarz

– Nachweis der Ausschlußdiagnostik des Endokrinologen

17.02.2011 Gespräch mit Dr. Schaff in München
18.02.2011 Gespräch mit Dr. Markovsky in München.
21.02.2011 Rechnungseingang Dr. Schaff mit Zahlungsaufforderung EUR 46,25
24.02.2011 Überweisung an Dr. Schaff zur Begleichung der Rechnung
01.03.2011 Schreiben an die Krankenkasse mit folgenden Unterlagen

– aktualisiertes Anschreiben an den MDK Nord

– aktualisierter transsexueller Werdegang

– Nachweis über Beratungsgespräch bei Dr. Schaff

07.03.2011 Anruf bei der Krankenkasse, mein Schreiben vom 01.03.11 ist dort eingegangen und eine Rückrufbitte für den nächsten Vormittag wurde aufgenommen.

Ich möchte doch wissen, dass der Vorgang weitergeleitet wurde, damit klar ist, dass es – wenn – am MDK hängt und nicht bei der KK liegt.

14.03.2011 Anruf bei der für mich zuständigen Sachbearbeiterin, Frau E. vom Servicezentrum Krankenhaus, der Techniker Krankenkasse mit der Frage nach dem Bearbeitungsstand und erneuter Bitte, den Vorgang zu beschleunigen. Sie spricht ein „derzeit erhöhtest Post- und Telefonaufkommen“ an und bittet mich weiterhin um Geduld.

19.03.2011

Eingang Schreiben Krankenkasse, meine Unterlagen seien jetzt beim MDK.

24.03.2011 Eingang Schreiben der Chirurgischen Klinik München-Bogenhausen mit der Beschreibung eines Penoidaufbaus aus dem UA und der Angabe der jeweiligen Liegezeiten und dem Hinweis, man benötige zur endgültigen Terminvereinbarung noch eine Kopie der Gutachten, der Indikationsstellung und der Kostenübernahmezusage der KK.
12.04.11 Anruf bei der Krankenkasse, Frau B. mit der Frage nach dem Bearbeitungsstand. Der Vorgang sei noch beim MDK und noch nicht retour.
27.04.11 Anruf bei der Krankenkasse, Gespräch mit Frau E.: Der MDK habe sich nicht gemeldet, aber sie werde mal nachhaken.
28.04.11 Anruf von der Krankenkasse, Frau E.: Beim MDK sei der Vorgang nach wie vor „in Bearbeitung“; wie lange dies noch dauern würde, sei aber nicht absehbar.
10.05.11 Anruf bei der TK: Fr. E. ist in einer Besprechung und meldet sich zum Sachstand. Laut Computer sei aber nichts eingegangen.

Später spricht Fr. E. aufs Band. Sie bitte nun ihrerseits um Rückruf, andernfalls bliebe es dabei: Der Vorgang sei beim MDK nach wie vor in Bearbeitung und ein Ende sei nicht abzusehen.

11.05.11 In der Hoffnung, in einem persönlichen Gespräch mehr erreichen zu können als per Telefon, suche ich die Filliale *** auf.

Nein, ob der Antrag persönlich abgegeben werde oder schriftlich eingereicht, das nehme keinen Einfluss auf die Bearbeitungsdauer. Der Vorgang sei auch beim MDK in Bearbeitung und insofern könne man da nichts machen. Solche Fälle würden immer durch den MDK geprüft und warum andere Fälle schneller bearbeitet würden wisse man auch nicht. Ob man viele oder wenige Leistungen beanspruche, nehme keinen Einfluss. Man könne nur warten und wenn dann ein Gutachten vom MDK gekommen sei, dann könne man dagegen Widerspruch einlegen, wenn es nicht zur Zufriedenheit sei.

27.05.11

Nachricht von Frau E. auf meinem Anrufbeantworter: Der Antrag sei befürwortet und die Genehmigungen auf dem Postweg.

28.05.11

Eingang des angekündigten Schreibens mit der Kostenzusage.

Eingang des neuen Sozialversicherungsausweises.

Besonders das mir zu Weihnachten präsentierte Schmankerl, an der Diagnose Transsexualität bestehe kein Zweifel, aber es fehlten laut Begutachtungsrichtlinien noch der transsexuelle Werdegang und Belege über die Aufklärung über Risiken und Komplikationen sowie Nachweise vorgenommener Ausschlussdiagnostik bezeugt, dass hier durch den MDK Nord eindeutig eine Hinhaltetaktik praktiziert wird, die sowohl Antragsteller_innen als auch behandelnde Ärzte entmündigt.

Versteht es sich nicht von selbst, dass ein_e Patient_in sich über die Risiken und Komplikationen bevorstehender OPs bzw. Nebenwirkungen von Hormonen informiert?

Versteht es sich nicht von selbst, dass ein Endokrinologe somatische Ausschlussdiagnostik betreibt, bevor er Hormone verabreicht?

Versteht es sich nicht von selbst, dass ein Operateur den Patienten darüber informiert, ob geplante Eingriffe in seinem Fall machbar sind oder nicht?

Wer kontrolliert eigentlich, ob beim MDK nicht nur angelernte Hilfspsychiater auf 400-Euro-Basis sitzen, die stupide eine Checkliste abhaken und gar nicht wissen, was sie da tun?

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